Если вы хоть раз лечили зубы в цивилизованном месте то, наверняка замечали: врач натягивает на зуб какую‑то тонкую плёнку, ставит рамку, фиксирует зажимами — и дальше работает как бы в отдельном «отсеке». Кто‑то спокойно реагирует, кто‑то спрашивает: «А это обязательно? Мне так неудобно». В этой статье разберёмся, что это за вундервафля, как устроено, зачем применяется и почему в современной стоматологии без него почти никак.
О чем речь?
Коффердам или (жарг. Кофер ,он же раббердам, от англ. rubber dam. Дословно: Резиновый коврик) — это тонкая эластичная пластина, чаще всего из латекса, которая герметично изолирует один или несколько зубов от остальной полости рта во время лечения.
Название пришло из инженерии: в строительстве и судостроении коффердамом называют водонепроницаемую перемычку, которая позволяет вести работы «насухо». В стоматологии принцип тот же — создать сухую, чистую зону вокруг зуба. Только вместо водоема— слюна, а вместо стройки — лечение.
Когда вообще это все появилось?
Думаете, коффердам — это какая‑то новомодная шняга? А вот и нет! Его придумали ещё в XIX веке. Официально в стоматологию коффердам пришёл в 1864 году, но и до него врачи пытались как‑то изолировать зубы: кто‑то использовал кусочки ткани, кто‑то — полоски кожи. Получалось так себе: ни держаться толком не хотели, ни сухость не обеспечивали.
С появлением латекса всё резко стало лучше: материал оказался эластичным, прочным и удобным. Коффердам быстро оценили эндодонтисты — те, кто лечит каналы: для них стерильность и сухость были вопросом успеха или провала.
Потом про коффердам как‑то подзабыли — в середине XX века его стали применять реже. То ли техника казалась слишком сложной, то ли просто привыкли работать по старинке. Но с развитием адгезивных технологий и композитов коффердам снова вышел на первый план. Оказалось, что без сухой изоляции современные материалы просто не держатся как надо. Сейчас это уже не «опция», а стандарт качественной работы — и многие протоколы прямо требуют использовать коффердам там, где это возможно.
Зачем оно вообще надо?
Зачем вообще понадобилось что‑то изобретать? Неужели нельзя просто держать рот открытым и работать?
Можно. И так долго работали. Но вот проблема: во рту постоянно выделяется слюна, а современные пломбировочные материалы — композиты, адгезивные системы, силеры для каналов — требуют идеальной сухости.
Современная композитная пломба имеет пластмассовую основу, а пластмассы у нас гидрофобные, то есть боятся влаги.
Достаточно микрокапли слюны, чтобы адгезия (сцепление материала с тканями зуба) упала на десятки процентов. Итог — пломба служит меньше, реставрация отваливается, а если и держится, то геметизмом не отличается.
Это к слову, что если пломба держится, то это не показатель, что она качественная. Почему? Читаем тут
Сага о стоматологии. Глава 106. Как можно остаться без зуба из-за плохой пломбы?
Если говорить об удалении нерва и лечении корневых каналов, то там нужна стерильность. Во рту 300 видов бактерий. Без изоляции мы рискуем занести больше количество инфекции прямо в канал — и тогда прогноз лечения будет хуже.
Это как раз ответ на вопрос, почему оставлять зуб открытым при остром воспалении является устаревшей методикой.
Сага о стоматологии. Глава 124. Что делать если зуб оставили открытым?
Коффердам перестал быть «баловством» — стал стандартом, который всё чаще прописан в клинических рекомендациях и протоколах.
Из чего состоит
Система коффердама — это не один кусок резины, а набор компонентов:
1 ) Латексные платок, (лист, мембрана, завеса)— тонкая эластичная пластина из латекса или безлатексного материала (нитрил, силикон). Размеры и толщина варьируются. Иногда напоминает презерватив, а иногда чуть ли не противогаз. У каждого варианта свои плюсы и минусы. Устраивать коферосрач по поводу платков смысла нет.
2 ) Кламмер (кламп) — металлический или пластиковый зажим, который надевается на зуб и удерживает платок на месте. Существует множество форм и размеров под разные группы зубов.
3 ) Рамка — пластиковая или металлическая конструкция, которая натягивает полотно и удерживает его в раскрытом состоянии.
Цельная — на картинке выше. Складная-ниже.
Складные идеальные для лечения каналов, чтобы не возиться со снятием платка для контрольного снимка. Отодвинул дверцу и всё.
4 ) Перфоратор (пробойник) — инструмент с набором отверстий разного диаметра, чтобы сделать дырки в полотне точно под размер и положение зуба. Работает как офисный дырокол.
Коллегам на заметку: покупать надо дорогой и хороший, так как алишные-говно, постоянно криво делают дырки. Жлобиться не надо-штука вечная. В прямом смысле, внукам даже достанется! Там ломаться нечему! Нормальный стоит 3-4 тыщи. Как говорил один из моих наставников: «Сопрут быстрее чем сломаешь!»
5 ) Держатель кламмера (щипцы) — щипцы для установки и снятия кламмера.
Тоже самое, лучше брать нормальные, тоже штука почти вечная.
Ещё у них бонусная функция: при установке пломбы на контакте между зубами ими можно устанавливать кольцо матричной системы. Вообще для них есть отдельные щипцы с пружинкой для разгибания, но нет смысла перегружать стол лишним инструментом? Коферовские щипцы справляются не хуже.
6 ) Лигатура — иногда для фиксации полотна между зубами используют зубную нить или тонкую лигатуру.
Есть конечно специальные резинки для улучшения герметизации кофера, но в большинстве случаев можно обойтись обычной зубной нитью(флоссом), которую обматывают вокруг зуба. Или тефлоном – той самой фум-лентой, которой сантехники герметизируют трубы.
Процесс надевания
Тут рассмотрим технику размещения этого стоматологического презерватива. У разных врачей техника может немного отличаться, тут каждый дрочит как хочет, но общий алгоритм выглядит так:
1 ) Разметка платка. Кладем на или под платок специальный трафарет и ручкой тыкает, где будем дырявить. На трафарете иногда нарисовано какие по размеру дырки делать.
2 ) Выбор зуба или группы зубов. Врач определяет, какие зубы нужно изолировать, и подбирает отверстия на шаблоне перфоратора. Для тех, у кого интеллект не сильная сторона, подсказываю, что для маленьких зубов-маленькие дырки, а для больших-большие.
3 ) Пробивание отверстий. В полотне пробивают дырки определенного размера— по одной на каждый изолируемый зуб, с учётом их расположения в ряду.
4 ) Подбор кламмера. Выбирается зажим, который по форме и размеру подходит к опорному зубу (обычно самому дистальному в изолируемой группе). Их хренова туча, но самых ходовых штук 5-10
Вот весь зоопарк.
5 ) Установка кламмера на зуб. Кламмер надевается с помощью щипцов, фиксируется на шейке зуба.
6 ) Натяжение платка. Полотно должно плотно обхватывать каждый зуб. Кто-то сначала крепит кламп, а потом платок, кто-то наоборот. Тут тоже методов много и все они хороши, сраться бесполезно.
7 ) Фиксация рамки. Свободные края платка цепляют за рамку, которая растягивает его и удерживает в рабочем положении.
8 ) Дополнительно: лигатура. Между зубами могут продеть нить, чтобы полотно плотнее прилегало и не соскальзывало. Иногда делают обвязки вокруг зубов.
9 ) Проверка. Врач убеждается, что зубы изолированы, дыхание пациента не нарушено, мягкие ткани не пережаты.
Весь процесс занимает от одной до нескольких минут — зависит от опыта врача и сложности клинической ситуации.
По своему опыту скажу, то первое время было очень тяжко начинать работать с кофером. Процесс установки занимал минут 10-15, а спустя время можешь хоть с завязанными глазами установить. Во многих клинках это обязанность ассистента.
Какие плюсы?
· Сухое рабочее поле. Слюна, кровь и другие жидкости не попадают на зуб. Сцепление пломбы с зубом идет в сухости.
· Стерильность. Бактерии из полости рта не проникают в корневые каналы и в полость зуба. Лучшая предсказуемость лечения каналов.
· Защита пациента. Мелкие инструменты, осколки зуба, агрессивные растворы не попадают на слизистую. Бывали случаи, когда иглы для обработки каналов улетали в пищевод или дыхательные пути (привет, ещё одна фобия). Кофер это исключает.
· Защита мягких тканей. Щёки, губы и язык отведены в сторону — снижается риск порвать их боромпроколоть иглой для обработки каналов.
· Комфорт для врача. Изолированный зуб контрастен, хорошо освещён, не закрывается брызгами. Врач видит детали: устья каналов, микротрещины, границы препарирования.
Не приходится бороться в партере с языком и щекой.
· Комфорт для пациента. Не нужно постоянно держать рот открытым, не страшно проглотить что‑то лишнее, меньше попадает вода и пыль.
· Долговечность реставраций. Пломбы и вкладки, поставленные в условиях коффердама, статистически служат дольше.
А недостатки?
-
Дискомфорт при установке. Особенно у пациентов с выраженным рвотным рефлексом или повышенной чувствительностью в области шейки зуба. Давление кламмера может быть неприятным. Иногда анестезию делаешь больше для устновки кофера, а не для лечения самого зуба.
-
Время. Оно требуется на установку всё равно. Главный аргумент дешманских клиник. Там работа идет на количество. Пациенты туда идут лишь за низкой ценой. Повышать цену нельзя, поэтому чем меньше пациент проведет в кресле у врача, тем больше людей можно принять и больше заработать. Даже если это в ущерб качеству. А кофер отнимает драгоценное время.
-
Аллергия на латекс. Встречается редко, но бывает. Решается переходом на безлатексные материалы.
-
Дополнительная стоимость. Во многих клиниках коффердам оплачивается отдельно. Пациенты не всегда понимают, за что платят. Особенно это ощущается в ДМС. Часто кофер в страховку не входит и его предлагают врачам продавать как дополнительную услугу. Пациенты, ясное дело, не хотят платить, но хотят качество. Если записать все срачи, которые происходили в ДМС-клиниках по поводу кофера, то можно стать писателем-драматургом мирового уровня, которого будут изучать в школе через 100 лет.
-
Ограничения у некоторых пациентов. Люди с затруднённым носовым дыханием (насморк, искривление перегородки) могут испытывать дискомфорт, так как дышать приходится только через нос.
Решается хитрыми дырками в самом кофере, подальше от рабочей зоны. Нужно уметь делать, чтобы не нарушить герметичность!
Также встречались те, кто ловил паничку от количества предметов во рту. Тут важно предупредить перед приемом, что будешь делать.
-
Сложность на труднодоступных зубах. При атипичном положении зубов, на семерках, при маленьком рте или сильно разрушенных коронках фиксация коффердама бывает технически сложной. Тут надо включать голову и проявлять смекалку. Иногда приходится смириться с анатомическими особенностями пациента и лечить без кофера.
Почему раньше коффердам не был везде и всюду
Вот тут самое интересное: штука полезная, а использовали её далеко не все. И на то были вполне реальные причины — не просто «врачи ленились», а целая смесь науки, практики и экономики.
-
Не видели острой необходимости. В первой половине XX века ещё не было такой мощной доказательной базы. Многие стоматологи рассуждали просто: «Раньше обходились ватными валиками и слюноотсосом — и ничего, лечили». Про композиты и адгезию тогда мало что знали. Исследования, которые чётко показали: с коффердамом пломбы держатся заметно дольше, чем с ватными валиками, — появлялись постепенно, и менять привычки из‑за них сразу никто не спешил. Переход занял десятилетия.
-
Временные затраты. Поставить коффердам грамотно — это навык. Надо правильно разметить и пробить отверстия, натянуть полотно, аккуратно зафиксировать кламмер. Если работаешь без ассистента— тот ещё квест. Плюс сама установка отнимает время. А когда у тебя плотный поток недорогих пациентов, каждая минута на счету — и лишние минуты воспринимались как потеря денег. Говорили выше.
Именно поэтому в городских и дворовых эконом-клиниках кофер не сильно жалуют.
-
Деньги и расходники. Латексные пластины, кламмеры, рамки — всё это стоило денег. Не каждая клиника хотела закладывать эти расходы в стоимость лечения, особенно если и врач, и пациент не горели желанием. Получался замкнутый круг: не используют, потому что дорого; дорого, потому что не используют массово.
Для планово-децифитной советской экономики этот аргумент был главный.
Это было как раз тут:
Сага о стоматологии. Глава 59. Джабба Хатт
Сага о стоматологии. Глава 64. Гроза районов
-
Пациенту некомфортно — врачу спокойнее без него. У кого‑то коффердам вызывал рвотный рефлекс, кому‑то было тяжело дышать только носом, кто‑то просто не мог смириться с тем, что язык толком не пошевелить. Если пациент недоволен, врачу проще: «Ладно, обойдемся без коффердама». Так из отдельных случаев вырастало общее предубеждение.
-
Материалы были другие. В разные годы в ходу были цементы и амальгама — они в ряде ситуаций были куда менее капризны к влажности, чем современные адгезивы и композиты. Если материал не требует идеальной сухости, мотивация ставить изоляцию резко падает.
Со временем всё поменялось. Доказательная база поднакопилась, появились более удобные и безопасные материалы (в том числе безлатексные), а в ряде стран (например, в США с 1980‑х) использование коффердама при определённых процедурах стало не рекомендацией, а стандартом.
Когда лечат без него: исключения
Коффердам — штука крайне полезная, но не абсолют. Есть ситуации, когда его применение технически невозможно или нецелесообразно:
-
Недостаточная коронковая часть зуба. Если зуб разрушен до уровня десны или ниже, надёжно зафиксировать кламмер не на что. В таких случаях сперва подрезают десну, опуская её ниже, либо делают культевые вкладки, которые не требуют фанатичной сухости. Именно поэтому они до сих пор и остались в арсенале при компромиссных ситуациях
Сага о стоматологии. Глава 104. Чем лучше восстановить зуб, пломбой на штифте или культевой вкладкой?
-
Тяжёлые формы пародонтита. Сильная подвижность зубов и обнажение корней затрудняют фиксацию кофера.
-
Пациенты с выраженным рвотным рефлексом. В ряде случаев адаптация возможна, но иногда приходится отказываться от коффердама ради комфорта пациента.
-
Дети раннего возраста. Не каждый ребёнок способен спокойно переносить конструкцию во рту. Решается индивидуально.
-
Нарушение носового дыхания. Острый ринит, сильное искривление перегородки — пациент физически не может комфортно дышать с коффердамом. Если не получается грамотно сделать дырку в платке, не нарушив герметизма, то лучше не надевать
-
Короткие клинические манипуляции. Например, пришлифовка, полировка, снятие старого пломбировочного материала, реставрации на передних зубах, которые далеки от десны. Работы, не связанные с адгезивной техникой.
Порой дольше будешь надевать кофер, чем работать
Важно: перечисленное — это исключения, а не правило. В идеале коффердам ставится всегда, когда это технически возможно. Если врач объясняет отказ от коффердама одной из этих причин — это нормально. Если просто «не принято» — тут уже вопросы.
Вывод
Коффердам — это не раскрутка на бабки и не прихоть врача. Это база, от которой реально зависит качество лечения.
Теперь-то понятно, почему в городских поликлиниках пломбы часто получаются просто дерьмовые? И дело вообще не в том, что врач криворукий. Многие там реально крутые спецы, руки откуда надо растут. Отсутствие коффердама- как раз одна из таких причин. Проблема в том, что на приём дают хрен да маленько времени, пациентов — толпа, и на кофер банально не остаётся. Его же надо поставить: отверстия пробить, кламмер зафиксировать, рамку прицепить — это всё не за пять секунд делается.
А если его не ставят, то зуб мокрый, слюна течёт, бактерии лезут, и материал нормально не прилипает. Врач делает как может в этих условиях, но физику не обманешь: во влажную среду хоть самый дорогой композит клади — держаться он будет черти-как. Вот и выходит, что пломба через год вылетает или под ней тихо гниёт зуб, а пациент потом думает, что врач халтурщик. А врач, может, и нормальный, просто времени на нормальную изоляцию тупо не дали.
Поэтому аргумент, что можно доплатить врачу в госке за «импортный материал» и получить качественную пломбу -совсем не аргумент. Тут решают условия, в которых эта пломба делается. И даже самый дешманский российский композит, поставленный при правильной изоляции от слюны прослужит дольше и меньше вызовет проблем!
Это не про то, что врачи плохие, это про то, как система устроена: когда на человека десять минут, коффердам — это уже непозволительная роскошь. А без него нормальная пломба — тоже роскошь. Замкнутый круг, который чаще всего рвёт пациент своими деньгами.
Соглашаться ли на коффердам? Если стоматолог предлагает — лучше доплатить и сделать всё по-людски. Кстати, тут прям вопрос напрашивается тем, кто это предлагает, как дополнительную опцию: «Если без коффердама лечение будет говно, то почему вы вообще мне предлагаете выбор?»
Именно поэтому я не предлагаю, а просто ставлю перед фактом, так как работаю с кофером по умолчанию. Я считаю, что в медицине неуместны всякие «опции», «комплектации» и «тарифы». Когда дело касается здоровья, то тут не может быть никаких оценок 3 и 4. Как сказал один из преподов у меня в универе: «В медицине есть только две оценки: 5 и 2». Планировать надо изначально идеально, а говно — само будет проскакивать иногда даже спустя 20 лет работы.
Это та же самая бубуйня, что «премиальные» и «эконом» импланты. Напрашивается вопрос к врачу, кто оперирует этими терминами: если дешёвые импланты — говно, какого хрена ты их вообще ставишь людям?
Самое ржачное (на самом деле грустное), что многие врачи начинают оправдываться, мол, для пенсионеров, малообеспеченных людей… А это прям добивается вопросом: «А пенсионеры и малообеспеченные люди — это не люди и им можно некачественные медицинские изделия ставить?» Этот вопрос почему-то мало кому нравится, и многие от него исходят на говно.
Поэтому, если вы, дорогие читатели, ещё те тролли — вот вам задание на эту неделю.
В результате выяснится, что все импланты качественные, либо «когда-то ставили, но сейчас нет в наличии».
